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2020-10-26

Newsletter 제 11호 [가이드라인리뷰-Perioperative glucose control]

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Perioperative glucose control




가톨릭 의대 서울성모병원 위장관외과 서호석



수술 전 후 혈당을 일정한 수치로 조절하는 것은 당뇨 환자 뿐만 아니라 당뇨가 없는 환자에서도 고혈당에 의한 합병증을 줄이기 위하여 중요하다.[1] 고혈당은 세포에서 산화작용을 일으키고 콜라겐 합성을 저해하며 말초신경을 손상시켜 상처회복과 장기의 기능에 영향을 준다.[2,3] 또한 평활근의 기능을 방해하고, 혈관 반응성을 저하시킨다.[4] 나아가 심근경색으로 인한 사망률을 증가시키고, 뇌졸중을 악화시킨다는 보고가 있다.[5,6]



이러한 혈당의 조절은 특히 중증환자에게 중요하다. 중증환자에서는 당뇨 여부와 관계 없이 고혈당이 종종 관찰된다. 혈당에 따른 사망률 곡선은 당뇨가 없는 경우 U 혹은 J 의 모양으로 혈당이 증가할수록 사망률이 높아지는 것으로 나타나며, 당뇨가 있는 경우 보다 더 완만한 곡선을 그리는 것으로 보인다.[7] 



중환자실에서 혈당 조절에 관련하여 여러 무작위배정 연구가 있다. 2001년에 Van den Berghe 의 연구에 따르면, 중증환자의 경우 혈당 목표치를 80 ~ 110 mg/dL로 조절한 군에서 180 ~ 215 mg/dL로 조절한 군에 비하여 합병증과 사망률이 낮았다.[8] 또한 이 효과는 단기적인 효과 뿐만 아니라 장기적인 생존에도 효과가 있는 것으로 보고되었다.[9] 이 연구 이후 많은 기관에서는 80 ~ 110 mg/dL를 목표로 인슐린을 이용한 혈당 조절을 시행하였다. 하지만, 이후 많은 다국가/다기관 무작위배정 연구가 보고되면서, 이 목표치에 대한 논란이 있다. 대표적으로 2009년에 시행된 NICE-SUGAR study에 의하면, 중증환자에게 있어 엄격한 혈당 조절은 저혈당의 가능성을 높이고, 이는 사망률을 올릴 가능성을 시사했다.[10] 또한 비슷한 시기에 시행된 무작위배정 연구에서도 엄격한 기준의 혈당조절 환자군에서 저혈당이 5~6배 관찰되었다.[11,12] 



이러한 결과의 차이는 각 연구들의 방법론적인 차이에서 오는 것으로 설명된다. Van den Berghe의 연구에서는 대조군의 혈당목표치는 180 ~ 215 mg/dL 였고, NICE-SUGAR study의 경우 180 mg/dL 이하였다. 이러한 대조군의 혈당목표치의 차이가 엄격한 혈당조절군의 효과를 낮추었다는 보고가 있다. 또한 혈당 측정 방법의 정확성과 인슐린 치료 프로토콜, 조기 정맥영양 여부의 차이가 저혈당의 빈도에 영향을 주었다고 볼 수 있다.[7] 따라서 환자의 다양한 상황을 고려하여 혈당조절의 목표치를 세우는 것이 중요하다.



현재까지 많은 연구들의 주장을 정리하면, 중증환자에게 적절한 혈당 목표치는 아직 논란 중이고, 엄격한 혈당조절은 조기 정맥영양을 받은 환자에서 특히 유용할 것으로 생각된다. 지속적인 저혈당이 발생하는 경우 사망률을 올릴 수 있기 때문에 정확한 혈당 수치의 감시와 인슐린 치료 프로토콜이 필요하다. 혈당 수치의 감시는 수술 중 및 수술 직후 1~2시간마다 검사를 권장한다. 인슐린 치료 프로토콜은, 일반환자의 경우 인슐린 피하주사로 적절한 조절이 가능하지만, 중증환자의 경우 연속형 정맥주사를 권장한다.[7] 또한 경구 혈당조절제의 경우, 수술 전 대부분 중단을 권고하며 Dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4)는 저혈당을 잘 유발시키지 않으므로 수술 전에도 그대로 유지할 수 있다.[13]



현재 여러 기관에서 권장하는 혈당조절의 목표치는 다음과 같다. (표 1)

 


표 1. 기관별 권장 혈당목표치[13]


기관

혈당목표치

American Diabetes Association (ADA) Standards of Medical Care

80 ~ 180 mg/dL

Australian Diabetes Society

90 ~ 180 mg/dL

Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland

106 ~ 180 mg/dL


  


References


1. Leggett M, Harbrecht BG. Glucose control and its implications for the general surgeon. 

Am Surg 2009;75:1031-1035.


2. Latham R, Lancaster AD, Covington JF, Pirolo JS, Thomas CS, Jr. The association of diabetes

and glucose control with surgical-site infections among cardiothoracic surgery patients. Infe

ct Control Hosp Epidemiol 2001;22:607-612.


3. Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazargan N, You X, Thaler LM, Kitabchi AE. Hyperglycemia: an inde

pendent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes. J Clin Endoc

rinol Metab 2002;87:978-982.


4. Khoury W, Klausner JM, Ben-Abraham R, Szold O. Glucose control by insulin for critically ill

surgical patients. J Trauma 2004;57:1132-1138.


5. Parsons MW, Barber PA, Desmond PM, Baird TA, Darby DG, Byrnes G, et al. Acute hyperglyc

emia adversely affects stroke outcome: a magnetic resonance imaging and spectroscopy stu

dy. Ann Neurol 2002;52:20-28.


6. Wahab NN, Cowden EA, Pearce NJ, Gardner MJ, Merry H, Cox JL. Is blood glucose an indep

endent predictor of mortality in acute myocardial infarction in the thrombolytic era? J Am C

oll Cardiol 2002;40:1748-1754.


7. Gunst J, De Bruyn A, Van den Berghe G. Glucose control in the ICU. Curr Opin Anaesthesiol

 2019;32:156-162.


8. van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, Verwaest C, Bruyninckx F, Schetz M, et al. Intensiv

e insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2001;345:1359-1367.


9. Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G, Meersseman W, Wouters PJ, Milants I, et al. Inten

sive insulin therapy in the medical ICU. N Engl J Med 2006;354:449-461.


10. Finfer S, Chittock DR, Su SY, Blair D, Foster D, Dhingra V, et al. Intensive versus conventional

 glucose control in critically ill patients. N Engl J Med 2009;360:1283-1297.


11. Griesdale DE, de Souza RJ, van Dam RM, Heyland DK, Cook DJ, Malhotra A, et al. Intensive i

nsulin therapy and mortality among critically ill patients: a meta-analysis including NICE-SU

GAR study data. Cmaj 2009;180:821-827.


12. Wiener RS, Wiener DC, Larson RJ. Benefits and risks of tight glucose control in critically ill a

dults: a meta-analysis. Jama 2008;300:933-944.


13. Leung V, Ragbir-Toolsie K. Perioperative Management of Patients with Diabetes. Health Serv

Insights 2017;10:1178632917735075.