서울특별시 강남구 밤고개로1길 30, 에이팩스빌딩 2층, 전화: 010-5040-4269, E-mail: kssmn2010@kssmn.org

대한외과대사영양학회 제38회 추계학술대회 연자료 원천징수 기재양식

강의제목		** 강의 제목이 변경 시 제목을 기재하여 주시기 바랍니다.
성 명
소 속
휴대폰번호
숙 박		☞ 학술대회 연자분들께 숙박 1박(롯데시티호텔대전) 지원하고 있습니다. □ 숙박 1박: Check in 월 일 - out 월 일 (□ twin □ double) □ 숙박 안함
저녁식사		① 9월 8일(금) 오후 6시 예정: 참석( ), 불참( ) ① 9월 9일(토) 오후 5시 30분 예정: 참석( ), 불참( ) ** 추후 일정 및 장소 등 세부일정 안내드리겠습니다.
연자료 지급정보	연자료	400,000원
	주민등록번호
	계좌번호	계좌번호(은행명):

2023 년      월      일

성명 :                  (서명 또는 인)

☞ 초청 연자 외부강의 신고 정보

① 기관명: 대한외과대사영양학회 (대표자 회장 박상재)

② 학회: 권지영 실장, T. : 010-5040-4269  E.  kssmn2010@kssmn.org

③ 일시 및 장소: 2023년 9월 9일(토), 충남대학교병원 노인보건의료센터 5층 대강당

④ 사례금: 연자료 400,000원, 숙박 1박 지원