한림대학교동탄성심병원 소개
한림대학교동탄성심병원은 동탄신도시 중심에 2012년에 개원하여 화성, 오산, 용인, 안성 등 경기중남부의 건강지킴이 역할을 하고 있다. 한림대학교동탄성심병원 NST는 외과 신동우 교수님을 팀장으로 외과, 내과 등 의사 4명과 전담간호사, 그리고 영양사 2명, 약사 3명이 활동하고 있다.
아직 더위가 가시지 않은 초가을에 한림대학교동탄성심병원을 찾아보았다.
아직 더위가 가시지 않은 초가을에 한림대학교동탄성심병원을 찾아보았다.
우리 병원 NST의 경우 수가가 생기기 전인 2014년부터 활동을 시작했습니다. 그때부터 조금씩 임상과에 얼굴을 알리기 시작하여 수가화가 된 후 팀장이신 신동우 교수님께서 교수 회의 때 NST를 알리고 팀이 활동하기 위한 협조사항과 관련한 내용의 체계를 잡았고, 과 별 오전 컨퍼런스를 직접 찾아가 NST에 대한 간략한 교육을 시행하여 실무진인 레지던트, 간호사 등에게도 팀에 대한 인식도를 높일 수 있었습니다. 그리고 회진 시 레지던트와 소통하며 식이나 수액을 처방한 이유를 물어보고 우리 팀의 의견을 전달했습니다. 이러한 대화와 함께 EMR-POP UP을 통해 지속적으로 NST에 대해 주치의에게 NST를 기억시키게 하고 우리의 회신을 계속 얘기하는 작업을 몇 년에 걸쳐 진행하였습니다. 우리의 회신을 따르지 않더라도 강압적인 태도를 취하지 않고 계속 우리의 의견을 이야기하고 반복해서 접촉하자, 병원 전반에 걸친 태도변화를 조금씩 이끌어 내어 현재는 최초 시작할 때에 비해 상당히 변화된 모습을 보여주고 있습니다.
그리고 환자 상태에 맞는 영양공급을 위해 개개인의 질환과 병태생리, 임상 상태에 대한 지식을 알고 우리에게 의뢰를 하는 의료진이 우리 팀의 제언을 신뢰할 수 있도록 해야 한다고 생각합니다. 그리고 최신 가이드라인을 제시하고, 현재 환자에게 필요한 영양교육, 영양제품의 소개를 할 수 있어야 합니다. 그리고 학회의 가이드라인과 실무적용에 있어서 한계점을 파악하여 현 상황에서 최선이 무엇인지 고민하고 환자에게 적용하여 영양이라는 환자 안전의 부분에 기여를 할 수 있어야 할 것입니다. 그리고 영양공급에 대한 의료진의 인식을 개선하고 실제 영양공급을 수행하는 간호사, 간병인에게 영양공급 시 금기사항을 교육하여 영양공급과정에 있어 잘못된 행위를 하여 환자 안전사고로 이어지는 것을 막는 것도 NST의 역할이라고 봅니다.
하지만 이로 인해 건수, 수가 문제로 병원과 NST의 입장이 상충하게 됩니다. 전담자를 제외하고는 모두 겸업을 하는 상황이다 보니 질적인 면을 포기하지 않고 건수를 올리게 되면 개인의 업무 부담이 상당히 증가하며 회신이 지연되고, 연구 및 학회발표, 새로운 시도에 취약한 구조가 된 점을 단점으로 들 수 있겠습니다.
그리고 경장영양 제제에 물을 타서 공급한다거나, 구토 등으로 제제가 못 들어가면 간병인이 먹어버린다거나, 개방형 경장 영양백을 씻지 않고 장기 재사용하는 등의 황당한 경험들 또한 기억이 납니다.
그리고 투입되는 노동력 대비 낮은 수가로 병원은 양적 팽창을 추구하여 수가를 올리길 원하고 이를 따르다 보면 질 저하나 불필요한 환자까지도 NST 회신을 하게 되는 문제가 발생합니다.
팀 자체의 향후 발전 방안으로는 환자의 영양불량 진단에 있어 indirect calorimetry를 도입하여 환자에 대한 정확한 현 영양 요구량을 파악하고 그 수치와 함께 초음파, BIA를 연계 하여 환자 상태를 파악 할 수 있는 능력을 기르는 것이 필요합니다. 그리고 이를 통해 환자에게 맞는 치료 계획을 세울 수 있어야 한다고 생각합니다.
현재 환자에 따라 상태를 파악하고 치료 계획을 고민하는데 다른 환자에 비해 시간이 2배 이상 걸리는 경우도 있는데, 받을 수 있는 수가는 모두 똑같습니다. 이러한 중증도 반영에 대한 부분에 대해 학회가 정부와 협조하여 수가에 차별화를 둘 수 있도록 해주었으면 좋겠습니다.
그리고 1 건당 수가를 상향조정하고 일일 건수를 좀 더 제한하는 것이 필요할 것으로 생각합니다. 이를 통해 NST가 불필요한 환자까지 무분별하게 적용되는 것을 막고, NST 팀원은 수가에 급급하기 보다는 회신에 좀 더 신경을 쓸 수 있고, 연구활동에도 좀 더 집중할 수 있는 효과가 있지 않을 까 생각됩니다.
그리고 영양을 사정하는 각종 도구의 수가 도입과 각종 feeding 재료에 있어 산정불가 재료의 수가화, 급여화가 필요합니다. 이는 비위생적인 재사용을 막고 환자 부담을 줄일 수 있을 것입니다.
